经方治疗脑梗死采撷——真武汤治愈脑梗死头晕 20 年案

关键词：真武汤；九香虫；

笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试运用经方(真武汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤)治疗脑梗死患者的顽固性头晕、双下肢冰凉症，取得了令人满意的临床疗效。笔者认为运用经方，不应拘泥于疾病的西医诊断，关键是要辨方证，如真武汤的方证是：面色咣白，精神萎靡，目眩，心悸，身润动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中(或其他部位)冷痛，呕吐，头痛，脉细。正如宋·林亿评价经方说:“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”

患者刘某，女，74 岁，初诊日期：2013 年 3 月 8日。

【主诉】间断头晕 20 年，加重 1 个月。

【现病史】患者 20 年前出现头晕，就诊于某医院，查头颅 CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗死灶。颈动脉超声示：

①双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成;②右锁骨下动脉斑块形成。

测血压160/90mmHg，经治疗后好转，但头晕仍间断发作。

1个月前出现头晕加重，伴视物旋转，于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死，高血压病，予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12 天后，症状无改善，后就诊于某老中医处，予天麻钩藤饮汤药 10余剂治疗，头晕未见改善。遂就诊于我处。

【刻下症】常于活动后(如买菜后)发作头晕，视物旋转，卧床休息数分钟后缓解，心慌，活动后加重。气短，头部多汗，右侧头痛。腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力。夜间时有呃逆，纳可，眠差，入睡困难，易惊醒，每晚只能睡 2~3 个小时，需服用安眠药方可入睡。大便每日 1 次，夜尿 5~6 次。

【查体】精神萎靡，舌淡胖，苔白腻，边有瘀斑，脉沉弦。

【方证辨证】

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色鱿白，精神萎靡，目眩，心悸，身润动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者精神萎靡，常于活动后(如买菜后)发作头晕，视物旋转，心慌，活动后加重，腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，舌淡胖，苔白腻。故方证辨证当为真武汤证。

【病机辨证】

本案患者有多年陈旧性脑梗死病史，症见头晕，右侧头痛，舌边有瘀斑，脉沉弦，符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机，故用之以活血化瘀，通利脑络。

【中医诊断】眩晕真武汤证通窍活血汤证。

【西医诊断】①陈旧性脑梗死；②高血压病 2 级(很高危组)；③双侧颈动脉多发斑块形成；④严重失眠。

【治疗】方用真武汤合通窍活血汤。

茯苓 20g 、生白术 20g、白芍15g、附子 12g（先煎半个小时）、赤芍 20g、生姜8g、九香虫 12g、当归15g、桃仁12g 、川芎18g、大枣8g、红花12g

水煎服，日 1 剂,分2 次早，晚饭后半小时服用。

5 剂后患者诉头晕缓解约 50%，睡眠改善，现每晚睡眠 4~5 小时。

【治疗】效不改方，患者继服原方9剂后，诸症若失。

随访 3 个月，患者头晕未见复发。

【按语】

《伤寒论》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两(切)，白术二两，附子一枚(炮,去皮，破八片)。”近代伤寒大家刘渡舟认为这—《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。

肾为水脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动(身体摇动)，振振欲擗地(站立不稳)(刘渡舟:刘渡舟伤寒论讲稿.人民卫生出版社,2013:84)。

笔者临床体会到真武汤的方证是：面色胱白，精神萎靡，目眩，心悸，身瞤动,，振振欲擗地。舌淡或舌淡胖，苔白。

综观本案患者的四诊信息，符合真武汤的方证，辨证当属肾阳亏虚，水邪上泛，故用真武汤以温阳利水。

此外，通窍活血汤中的麝香，因为其珍贵，很难买到，且医院药房常不备，笔者常用九香虫替代，临床效果亦不错。